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* 膀胱癌的新知與治療
2013.04.24*
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【泌尿外科 李建昌醫師】
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前言:

  膀胱位於人體的下腹部骨盆腔內,恥骨的後上方。它的功能是用來儲存及排解來自兩側腎臟的尿液,膀胱的主要構造由三層組織所組成, 由內向外為粘膜層(mucosa),肌肉層(muscularis)和及漿膜層(serosa),雖然膀胱的主要結構為中間的肌肉層,然而其內部表面接觸尿液的粘膜層(mucosa)--移形上皮細胞組織(transitional cell),卻是膀胱癌的主要癌變來源。

膀胱癌種類與好發率:

  膀胱癌好發於五十歲以上,男性較女性多,約為2.5倍。來自膀胱上皮細胞病變的佔百分之九十八,上皮細胞來源中又以移形上皮細胞癌最多,約90%它可以幾種型態出現,一種最常見者為乳突狀,佔80%;第二種為廣底狀,約佔15%;第三種為原位癌,佔5%。除了移形上皮細胞癌外,其他較多的類別尚有鱗狀上皮癌 (squamous cell carcinoma)約佔5-10%及腺性上皮癌 (adenocarcinoma)佔<2%等二種。鱗狀上皮癌一般與膀胱受慢性發炎或刺激有關,如膀胱內結石、長期放置導管、寄生蟲感染等。而腺性上皮癌常與膀胱外翻和臍尿管殘餘等疾病有所相關。剩下還有較少見的如未分化癌(undifferentiated carcinomas)或混合型癌(mixed carcinoma)等。

  膀胱其他少見的上皮細胞來源的腫瘤包括絨毛狀腺瘤,類癌腫瘤,癌肉瘤,黑色素瘤。又罕見的非上皮癌症則包括嗜鉻細胞瘤,淋巴瘤,絨毛膜癌,和各種間質瘤(血管瘤,骨肉瘤,肌肉瘤)等(Murphy,1989年)。而膀胱周邊的組織如前列腺,子宮頸或直腸等的癌症可能會直接侵犯膀胱。另外,最常見會轉移到膀胱的腫瘤(依發病率的順序)有黑色素瘤,淋巴瘤,胃癌,乳腺癌,腎,肺和肝(Murphy, 1989; Goldstein, 1967, Franks, 1999)。

可能導致膀胱癌的危險因子:
  1. 抽煙是膀胱癌最主要的危險因子。
  2. 長時間暴露於某些化學染劑、有機化合物、塑化橡膠產業、染色原料(如染髮工作者)等的環境下。
  3. 曾罹患膀胱癌。
  4. 長期性的膀胱發炎問題,如膀胱結石、及反覆感染。
  5. 烏腳病流行區(水質含砷污染包括嘉義縣布袋、義竹;台南市學甲、鹽水水質含砷污染)。
  6. 常吃醃漬、碳烤、化學添加物等食物。
  7. 慢性膀胱感染,尤其是特定的寄生蟲,如埃及血吸蟲等。
症狀:

  血尿是膀胱癌最常見的症狀,它通常是無痛性的,這與結石或泌尿道感染的病患不同,而且出血程度不一,尿液會呈現可能淡紅至紅褐色,初期的出血有時是間歇性的,較嚴重頻尿及解尿疼痛也是可能的症狀,最後可能會嚴重出血或造成血塊堵住尿道而無法排出小便。激性排尿症狀多見於瀰漫患者。先進的疾病的症狀包括骨痛,骨轉移或腰部疼痛,腹膜後轉移或輸尿管梗阻。

身體檢查(physical examination):

  醫師可經由腹部觸診、肛門指診來檢查腫瘤的大小,女性病患也可經由陰道作檢查。不過一般早期的膀胱癌無法由身體檢查檢出,多半是較嚴重或已經侵犯周邊組織或轉移之病灶。

尿液檢查(urine routine):

  取中段尿液標本檢查是否有血尿及紅血球數目的多寡。

  尿液細胞學檢查則在顯微鏡下觀察尿液是否含有癌細胞存在。

膀胱鏡檢查(urethrocystoscopic examination):

  通常由泌尿科醫師操作,藉著內視鏡經由尿道進入膀胱或集尿系統,在肉眼及影像系統下對異常的部位,取下部份組織做為病理檢查之用。

切片檢查(biopsy):

  切片檢查指藉由病理顯微鏡檢查所取下的組織切片或標本,判斷是否為癌變細胞並且判斷其種類、惡性度、分期,以及是否擴散或浸潤侵犯至其他部位。

胸部X光(chest X-ray):

  可檢查是否有轉移至肺部的病灶。

靜脈注射腎盂攝影術(intravenous pyelogram):

  將顯影劑經由靜脈注射,依不同時間用X光來檢查集尿系統是否有阻塞性病變或異常病灶。

電腦斷層或核磁共振(CT or MRI):

  這兩項檢查解析度較X光片清晰,可檢查腹部及骨盆腔是否有異常病灶、淋巴異常,核磁共振亦可顯示出膀胱壁變厚的部分,有時候為了使影像更清楚,會給予靜脈注射顯影劑。

骨骼掃描(bone scan):

  可診斷或偵測是否有轉移至骨骼。

  一般而言,有侵犯至肌肉層(第二期)以上之膀胱癌比較需要考慮到進一步影像檢查來評估是否有轉移至局部或他處遠端的病灶。

膀胱癌的分期(stage):

  分期是用來評估腫瘤的特性與嚴重度,判斷上大致依據腫瘤部位、大小、擴散情形及組織形態或特殊代表性指標等。而膀胱癌分期是決定如何治療的重要依據。

  • 第0期
      通常為表淺性膀胱癌,屬於非常早期的癌症,癌細胞僅局限於膀胱黏膜層,尚未深入侵犯至黏膜下層或膀胱壁肌肉組織。
  • 第1期
      癌細胞侵犯至黏膜下層,一般可能尚未侵犯至膀胱壁肌肉組織;但是還未擴散至膀胱附近的淋巴結或侵犯周邊器官,也沒有遠端轉移。
  • 第2期
      癌細胞侵犯至膀胱壁肌肉層,但未達膀胱外圍的漿膜層或周邊的脂肪層組織;但是還未擴散至膀胱附近的淋巴結或侵犯周邊器官,也沒有遠端轉移。
  • 第3期
      癌細胞已侵犯至膀胱壁肌肉層,且深入膀胱周圍的脂肪層,並可能浸潤侵犯至相鄰的器官(如女性病患的陰道及子宮,男性病患的前列腺),但是還未擴散至膀胱附近的淋巴結或侵犯周邊其他器官,也沒有遠端轉移。
  • 第4期
      癌細胞深入膀胱壁各層並侵犯至骨盆腔或腹腔壁,此時癌細胞已擴散至附近之淋巴結或轉移至遠端的器官例如骨骼、肺部等。
膀胱腫瘤侵犯程度分期Smith's General Urology 17th:
  Stage 0a Ta N0 M0
  Stage 0is Tis N0 M0
  Stage I T1 N0 M0
  Stage II T2a N0 M0
    T2b N0 M0
  Stage III T3a N0 M0
    T3b N0 M0
    T4a N0 M0
  Stage IV T4b N0 M0
    AnyTN1-3 M0
    Any TAny N M1

治療:

  一般而言,手術是治療膀胱癌的標準治療,然而患者病情是否適合手術或手術是否能有助益,還是必須依據患者的癌細胞類型、分期、年齡、體能及心理狀況及意願而定,一般越是早期的膀胱癌其治療成效越好,因此能儘早發現、儘早發現,治療方式就會越簡單,預後也越好。

外科療法:
  • 經尿道內視鏡膀胱腫瘤切除術(TURBt)
      用內視鏡來處理膀胱腫瘤基本上是用來檢查,並且切取肉眼下看起來不正常的膀胱組織做切片檢查以確定診斷,然而在早期或局部的小腫瘤也可以藉由內視鏡膀胱將腫瘤完全切除手術而達到治療的效果。
  • 部分膀胱切除術及雙側骨盆腔淋巴廓清術
      一般侷限型肌肉層侵犯性膀胱癌,標準的治療是以根除性膀胱切除手術為主,但是若腫瘤病灶侷限在膀胱頂部或後側壁,並且患者體能無法負荷根除性膀胱切除手術的壓力,則可以考慮此手術,優點是可以比根除性膀胱全切除手術有較少的併發症及不需要做人工膀胱重建尿路,或做尿路分流而需要帶尿袋。
  • 根除性膀胱(全)切除術及雙側骨盆腔淋巴廓清術
      此手術是侷限型肌肉層侵犯性膀胱癌的標準治療手術,手術會切除整個膀胱及其周圍的器官,包括雙側骨盆腔淋巴結及部分生殖器官(男性為攝護腺,女性為子宮),切除後,需要做尿路分流或重建手術。
  • 接續的尿路重建手術
      除非患者術前已經是無尿液的洗腎患者或者是由腎造廔來做尿液分流,否則於膀胱全切除手術後,得進行重建手術以恢復排尿系統功能。
常用的手術有三種:
  • 輸尿管迴腸吻合術 (ileal conduit)
      是目前最常用的尿路重建手術方法,係利用一段末端區迴腸當作新的尿路出口接於腹部體表,再將兩側輸尿管 重新建造一個排尿系統,再經過皮膚做一個開口將尿液由此排出,但病人必須長期在腹部外攜帶一個尿液的收集袋。
  • 皮膚輸尿管造口術 (cutaneous ureterostomy)
      直接將兩條輸尿管相接,再將其開口接于體表,手術不需要另外擷取一段腸子,因此復原時間較佳,然而,病人仍必須長期在腹部外攜帶一個尿液的收集袋,並且容易會有後續輸尿管造口處狹窄的問題。
  • 人工膀胱(neobladder)
      人工膀胱是以一段較長的迴腸,將其攤平重整成球形以替代原有之膀胱的儲存尿液的功能,並且將其出口重新吻合至尿道,達到原有膀胱的儲存尿液及正常由尿道排出的功能,然而人工膀胱術後需要一段時間積極配合訓練及導尿,否則容易發生感染、酸中毒、腎功能異常等併發症。
生物免疫治療:

  誘發患者本身的免疫能力去殺死癌細胞。將卡介苗(BCG)經導尿管灌注入膀胱內並且浸泡一個小時,主要用來治療早期或表淺型(CIS)的膀胱癌,在膀胱內可刺激免疫系統而增加正常免疫細胞的數量,繼而破壞膀胱癌細胞。然而,目前BCG全球短缺,因此在臨床實務上以mitomycin-C (MMC) 替代BCG作膀胱灌注免疫治療。

放射線治療:

  放射線治療是使用高穿透能力的放射線來破壞癌細胞,一般常合併手術或化學療法等來達到更好的治療效果。目前本院所使用的為最新型的3D立體定位及光子刀順行治療,大大減少治療時腫瘤周邊正常組織器官的傷害,因此明顯減少以往放射治療容易產生的併發症,如膀胱炎、頻尿、夜尿、腹瀉等,另外以往後續會發生的副作用如慢性膀胱炎、結腸炎、潰瘍及出血等也明顯減少。

  在特定情狀下,放射線治療可以用於手術前,來縮小腫瘤,減少手術的切除範圍及增加完整清除的機會;也可用於手術後,來殺死肉眼所無法看見的殘餘癌細胞,增加治療效果,甚至還可作為舒緩治療(palliative treatment),減緩膀胱癌的進展和症狀。

化學治療:

  化學治療是用化學藥物來殺死癌細胞,通常現行的治療以多種藥物的組合為主,可作為短期使用於手術前用來縮小腫瘤,或手術後的輔助治療,消滅殘存的癌細胞;然而當癌細胞已經有遠端轉移到其他組織時,多半需要長期及定期接受化學治療,來減緩癌細胞的生長及減輕症狀。

追蹤:

  表淺性膀胱癌雖然可以以內視鏡刮除作為治療,然而其膀胱內再發率近四成,所以手術後定期追蹤很重要,最初兩年,每3個月要追蹤一次膀胱鏡檢查,若沒復發,則接下來兩年可延長至每六個月一次,若再無復發則可改每一年一次的膀胱鏡追蹤即可。其他如影像追蹤及尿液檢查時可一併於門診安排;若是侵犯肌肉層之膀胱癌,則須依照期別及手術方式,或化療與否,每三個月至半年安排內視鏡或影像追蹤。

預後:

  若早期發現之表淺性膀胱癌大多可以治癒,但因為有較高(約40%)的再發率,仍須定期追蹤,若有新生病灶,則需要儘早切除及確定是否有惡化為肌肉層侵犯的傾向,一般依臨床統計膀胱癌的5年存活率,第一期的病人可達九成以上,第二期的病人約63~83%,第三期初期未有肉眼下侵犯周邊組織者約67~71%,但若是第三期後期肉眼下有明顯侵犯周邊組織者則降至17~57%,若癌細胞在初診斷時已經是第四期而有侵犯至遠側骨盆腔器官,則五年存活率則會降至0%-22%。現今由於外科技術進步,再加上許多新的輔助治療的發展,讓存活率大大提升,但是能儘早發現,儘早治療,仍是決定預後的最大因素,不積極接受治療,只會使疾病越來越惡化,增加生活上的不便與痛苦,更是增加親人的壓力與負擔。

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