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* 子宮內膜癌的預防和早期診斷
2013.04.22*
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【婦產科主任 王文中】
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  大家都已經知道子宮頸癌是受到人類乳突病毒的感染而產生,再經過一段癌前病變的期間,才會轉變成子宮頸癌。因此除了子宮頸抹片的大力推行,還可以檢測有沒有被人類乳突病毒感染,來知道那些人是比較容易得到子宮頸的細胞病變,再利用陰道鏡和切片得以早期診斷,早期處理。甚至已經有子宮頸癌的疫苗可以防止人類乳突病毒的感染,從根本阻止子宮頸癌的產生。

  相反的,一個不被注意的癌症卻慢慢的增加,這就是子宮內膜癌。子宮內膜癌跟子宮頸癌不一樣,這個癌症跟感染比較無關,反而跟遺傳與體質有關連。目前認為子宮內膜癌是因為長期的女性荷爾蒙刺激,而沒有相拮抗的黃體素讓內膜萎縮,而導致癌化的現象。其中最重要的女性荷爾蒙來源就是脂肪細胞,所以肥胖就算一個很重要的危險因子。只要BMI大於30以上,得到子宮內膜癌的機會會高出24%,愈重機會就會愈高,BMI大於50%以上更高出百分之70%。所以減肥是很重要的,不管是飲食控制,運動,甚至是減肥手術都可以考慮,但其實減肥是相當辛苦,而且還不容易成功,那就得等到癌症自己找上門,沒有其他辦法可以做的嗎?

  其實規律的內膜剝落就可以減少子宮內膜癌的發生機會,最簡單的就是口服避孕藥了。雖然避孕藥除了可以避孕以外,還有很多非避孕的好處,包括可以讓月經正常,月經量減少,經前症候群減輕,但是最重要的是還可以預防癌症的產生,尤其是子宮內膜癌和卵巢癌。特別是子宮內膜癌的部分,長期使用避孕藥可以降低80%子宮內膜癌的機會。那避孕藥這麼好,沒有什麼副作用嗎?新型的避孕藥已經有很多型態,包括每天口服的、一個月一次放在陰道內,還有直接裝到子宮內維持5到7年的藥物釋放,都可以抑制子宮內膜癌的形成。雖然每一廠牌的副作用都不一樣,但總可以找到可以接受的。

  另外一個會導致子宮內膜癌的因素是非典型的子宮內膜增生,因為非典型的子宮內膜增生會進展成癌症,甚至有百分之四十會跟癌症同時存在。而怎麼知道有子宮內膜增生呢?這部分的檢查比較困難,因為例行性的子宮頸抹片檢查並無法發現,超音波也只能看出內膜較厚,而無法確定是那一種形態的病變,唯一檢查的方式是進行子宮內膜的切片,當然切片可以直接取樣,也可以在子宮鏡底下採樣或在麻醉底下刮出組織來化驗。

  那什麼時候需要做這個檢查呢?超過四十五歲以上的出血就要考慮採樣化驗,不可以當成更年期月經原來就會亂,否則會錯失早期診斷的機會。四十五歲以下若是有肥胖、多囊性卵巢症候群、長期接受單獨女性荷爾蒙的刺激、或是家族有多發性癌症,也要在出血時取內膜的組織來化驗評估才不會漏掉。如果有發現任何癌前病變,除非無法手術或是還要懷孕,才採用藥物治療,否則都該將子宮和子宮頸一起切除。

  那如果無法手術,或是還想懷孕的怎麼辦呢?定期的黃體素補充,對於癌前的病變,甚至低度惡性的早期癌症都有可能控制不要惡化,甚至可以治癒。但是一定要認真服藥,定期檢查。也就是在治療期間,每三到六個月就要檢查內膜,確定沒有更加惡化,才能繼續使用藥物治療,直到連續三次檢查正常才能停止治療,但是每年定期的追蹤還是不能少。

  另外還有一群比較容易得子宮內膜癌的人是有家族癌症傾向的人。那些人是有癌症傾向呢?一定要問家族裡包括爸爸和媽媽兩邊,有沒有人有子宮內膜癌、大腸癌或是卵巢癌,尤其是還不到五十歲就發病的,就要早點去做基因檢測,確定自己是否帶有DNA修補基因的缺陷。若不幸是帶原者,那在任何不正常子宮出血的時候就應該立即施行子宮內膜切片,甚至要考慮預防性的子宮摘除,因為得到子宮內膜癌的機率可以高到百分之六十。

  在平常有沒有什麼檢查可以在還沒有症狀之前就檢查出子宮內膜癌,甚至是癌前病變呢?目前還沒有適當的腫瘤指標可以幫我們警覺到有可能有問題,如果已經是比較晚期的子宮內膜癌,ca125會升高,但通常此時都有很明顯的異常出血,在早期診斷上,這些指標就沒有什麼幫助。陰道超音波在停經後的婦女,可以排除一些很不可能得癌的病人,減少需要內膜採樣或手術的機會。但是在停經前的婦女,就完全沒有幫助,腹部超音波就更無法區分內膜的病變。當要取得內膜標本是要用內膜採樣還是要用子宮擴刮手術來取得標本比較好呢?其實有取到足夠的細胞就好,因為都沒有辦法做到內膜的全面評估,即使做子宮鏡直接看到內膜,都不會比較準確。所以冒的風險最少,而且病人可以接受的檢查,就是最好的檢查,但也就是因為三種檢查都具有侵入性,拿來當篩檢的工具並不那麼恰當,只適合做為診斷或是追蹤的工具。

  最後,我們自己要注意那些事情,可以遠離子宮內膜癌呢?減肥是第一件要做的事情,減少脂肪,就可以減少女性荷爾蒙的刺激,就可以降低發生率。另外一個可以避免的就是不要讓月經太久沒有來,不管是定期催經也好,吃避孕藥也好,絕對不能讓月經太久沒來,不要以為沒來正好輕鬆又省衛生棉,卻不知這正是子宮內膜癌的溫床。再來只要有不正常的出血,不管年紀,都要來婦產科進行評估,尤其是有乳癌、大腸癌、卵巢癌等遺傳性癌症的家族史。

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